LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO
Leczenie chorego ze stwardnieniem rozsianym uzależnione jest w dużej mierze od stanu klinicznego pacjenta oraz przebiegu choroby.
Wiele leków jest nadal w fazie badań klinicznych, a potwierdzenie ich skuteczności nie jest w pełni stwierdzone. Dostępność wielu innych jest znacznie ograniczona z racji na olbrzymie koszty terapii jak również niepewny efekt ich zastosowania.
Na podstawie obecnej wiedzy i doświadczeń można wyróżnić 4 główne kierunki postępowania terapeutycznego u chorych z SM:
Leczenie rzutów choroby
[może być również traktowane jako leczenie objawowe]
Dotyczy głównie chorych z postacią rzutowo – remisyjną stwardnienia rozsianego. Warunkiem wdrożenia leczenia jest rozpoznanie rzutu (czyli pojawienia się nowych lub nasilenia istniejących objawów neurologicznych, które pogarszają stan chorego w oparciu o skalę EDSS o co najmniej 1 punkt, utrzymują się przynajmniej 24 godziny i NIE SĄ ZWIĄZANE Z INFEKCJĄ).
Wykluczenie infekcji ma kluczowe znaczenie przed wdrożeniem terapii, gdyż może ona wpływać na stan neurologiczny chorego imitując rzut, a zastosowanie glikokortykosteroidów w przypadku toczącej się infekcji stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.
Stwierdzono, iż zastosowanie glikokortykosteroidów ma co prawda krótkotrwały, jednak korzystny wpływ na tempo poprawy funkcjonalnej chorego. Obecne badania nie faworyzują konkretnego preparatu czy dawki oraz drogi podania leku, jednak doświadczenia wskazują, iż najczęściej obecnie stosowany jest methyloprednisolon w dawce 5x 1g/dobę, podawany dożylnie przez pompę infuzyjną.
W trakcie terapii należy monitorować stan chorego, gdyż leczenie glikokortykosteroidami wiąże się z wieloma objawami niepożądanymi. W przypadku znacznych objawów ubocznych lub ujawnienia się infekcji podczas terapii, lekarz prowadzący powinien zweryfikować obecne wskazania do terapii, w razie konieczności odstąpić od podawania leku.
Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego
Leczenie objawowe często nie odbiega w znaczący sposób od postępowania w przypadku innej przyczyny wystąpienia danego objawu niż SM. Decyzję zwykle podejmuje lekarz prowadzący na podstawie zgłaszanych skarg, wywiadu oraz całości obrazu stanu pacjenta.
Do najczęstszych problemów jakie zgłaszają chorzy należą: spastyczność, drżenie, ból, zaburzenia nastroju (depresja), przewlekłe zmęczenie, zaburzenia dolnych dróg moczowych, zaburzenia seksualne.
Leczenie objawów oprócz farmakoterapii obejmuje również fizjoterapię oraz psychoterapię, ważne jest aby pomoc choremu miała charakter kompleksowy, gdyż zastosowanie jednej formy terapii często nie jest wystarczające.
Leczenie immunomodulujące stwardnienia rozsianego
Obejmuje leki wpływające na naturalny przebieg choroby (DMD- disease modifying drugs). Obecnie wszystkie leki z tej grupy są w sferze badań dotyczących ich skuteczności u różnych grup pacjentów oraz ich długofalowego działania.
Do leków o tym działaniu należą interferon beta (obecnie w Polsce prowadzone są badania nad 3 preparatami), octan glatirameru, mitoksantron oraz natalizumab (nie jest obecnie zarejestrowany w Polsce).
Interferon beta – hamuje reakcje zapalne, ogranicza wpływ cytokin prozapalnych oraz zdolność migracji limfocytów. Wyróżniamy interferon 1b- stosowany w dawce 250mg w iniekcjach podskórnych co drugi dzień oraz interferon beta 1a – obecnie 2 preparaty, które różnią się stosowaną dawką (30 mg 1x na tydzień, lub drugi 44mg 3xw tygodniu).
Lek ten może zmniejszać ilość rzutów, pod warunkiem że pacjent ma postać rzutowo- remisyjną SM (obecnie rozszerza się wskazania do postaci wtórnie postępującej) i że wystąpiły przynajmniej 2 rzuty w przeciągu 2-3 lat (jest to podstawowe kryterium decydujące o włączeniu pacjenta do programu). Zwykle do stosowania interferonów nie są kwalifikowani pacjenci z bardzo zaawansowaną chorobą uniemożliwiającą poruszanie się (EDSS<5). Terapia ma na celu zmniejszanie ilości rzutów, obserwowano również zmniejszenie liczby ognisk w obrazie MRI.
Octan glatirameru - mechanizm działania polega na pobudzaniu działania limfocytów regulatorowych, które hamują reakcje autoimmunologiczne. Stosowany u pacjentów głównie z postacią rzutowo- remisyjną. (Najlepsze wyniki stosowania leku udało się osiągnąć u chorych ze stosunkowo wczesną postacią SM – EDSS 0-2). Podawany w dawkach 20mg codziennie podskórnie. W Polsce dostępny tylko jeden preparat. Terapia ma na celu zmniejszenie ilości rzutów oraz zmniejszenie liczby ognisk w obrazie MRI.
Mitoksantron – jest to lek cytostatyczny. W przeprowadzonych próbach lekowych najkorzystniej wpłynął na chorych z postacią wtórnie postępującą. Obecnie zalecany jest w dawkach 12mg/m2, podawany we wlewie dożylnym raz na 3 miesiące, powtarzane maksymalnie 6 razy (możliwe jest podawanie 2 dodatkowych wlewów w dawce zmniejszonej o połowę). Wpływa na ilość występujących rzutów, nie wpływa na ilość ognisk w obrazie MRI. Lek ma silne działanie kardiotoksyczne (nie wolno przekraczać tzw. dawki życiowej 140mg NA CAŁE ŻYCIE!).
Natalizumab - uniemożliwia przejście limfocytom autoreaktywnym przez barierę krew- mózg. W badaniu klinicznym zastosowano dawkę 300mg we wlewie dożylnym raz na miesiąc. Terapia ma na celu zmniejszenie ilości rzutów oraz spadek liczmych ognisk w MRI. (Początkowo zarejestrowany na świecie w 2004r, cofnięto rejestracje z powodu wystąpienia u 3 pacjentów leczonych natalizumabem wieloogniskowej encefalopatii (PML) związanej z wirusem JC, ponowna rejestracja w 2006r – z zastrzeżeniem stosowania leku o chorych, u których leczenie interferonem nie powiodło się).
Leczenie immunosupresyjne stwardnienia rozsianego
Inne leki, których skuteczność nie jest w pełni udowodniona (mało prób klinicznych, znaczna cytotoksyczność, w większości stanowią tzw. terapię ratunkową przy znacznym pogorszeniu stanu pacjenta mają działanie „tłumiące” układ odpornościowy) to: Cyklofosfamid, Metotreksat, Azathiopryna, Kladribina, Cyklosporyna.
Cyklofosfamid – lek jest alternatywą dla leczenia mitoksantronem (w którego przypadku ograniczenie stanowi dawka życiowa), obecnie główne wskazanie stanowi nagłe, znaczne pogorszenie się stanu pacjenta. Stosowany w dawce 500-700mg/m2 we wlewie dożylnym raz na miesiąc.
Metotreksat – lek cytostatyczny, zaburza syntezę DNA w komórkach biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Wpływa korzystnie na hamowanie tempa choroby oraz ilość ognisk w MRI. Stosowany w dawce 7,5mg raz na tydzień.
Azathiopryna – hamuje syntezę kwasów nukleinowych w limfocytach ma nieznaczny, ale korzystny wpływ na przebieg choroby (zmniejszenie ilości rzutów oraz ilości ognisk w MRI). Stosowana w dawce 50mg 2 razy dziennie doustnie.
Kladribina – zaburza syntezę DNA limfocytów. Podawanie ma na celu zmniejszenie ilości rzutów oraz ognisk w MRI. Względna skuteczność w SM (nadal prowadzone są próby nad dawkami oraz drogą podania).
Cyklosporyna – zmniejsza aktywność limfocytów T CD4+ przez hamowanie IL-2. Charakteryzuje się znaczną cytotoksycznością. Nie jest obecnie stosowana w leczeniu SM.
W przypadku pacjentów z postacią pierwotnie postępującą, nie udało się do chwili obecnej znaleźć leku, który wpływałby (w sposób udowodniony) na stan ogólny oraz neurologiczny pacjentów. W obecnej sytuacji, w tej grupie pacjentów stosuje się leczenie objawowe.
W wieloletnim okresie prób znalezienia skutecznej terapii dla SM stosowano wiele preparatów, których skuteczność okazywała się w mniejszym lub większym stopniu istotna dla przebiegu choroby. Część preparatów wycofywano z prób klinicznych ze względu na ich wysoką toksyczność i występowanie znacznych objawów ubocznych.
Znaczny postęp w leczeniu w ostatnim okresie budzi duże nadzieje, co do przyszłości, niestety aby ocenić faktyczną skuteczność preparatu niezbędny jest czas oraz duże nakłady finansowe.
Optymistycznym jest fakt, iż walka z chorobą trwa i z roku na rok nabiera tempa.
Tekst przygotowała: dr Marta Gierasimiuk
BIBLIOGRAFIA:
1. Selmaj K.: Stwardnienie rozsiane, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006
2. Mumenthaler M., Mattle H.: Neurologia wyd. III 2003, Urban & Partner, Wrocław, Polska
3. Rowland L.P.(red.), Kwieciński H., Kamińska A.M.: Neurologia Merritta, wyd. Pol. 2004, Urban & Partner, Wrocław, Polska
–
